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【ロテ職人的】困ったオーダー【模範解答】

公開日: : 臨床心理学

では私の考えるところの解答をご披露しようかと思います。

 

まず問題は「このオーダーを出した精神科医Kの問題点を3つ以上箇条書きにし、なぜそれらが問題であるのか各項目に関して臨床心理学的および精神医学的観点から説明せよ」ということでしたが、2つ以上(まともな)解答を書いていただけた方には6点×2で12点ゲットです。皆さんの解答を見たところ、とりあえず2つは妥当な解答がなされていたようなので、皆様12点以上はとれております。

 


さて、問題は残りの18点ですね。

ここでDSM-IV(-TR)の診断基準について見ていきましょうか。そんなのは聞かなくても分かってる…と言われても、とりあえず見てみましょうよ。

DSM-IVでは全ての症例を軸に即して記録します。ここで言う軸とは情報の種類のことです。それぞれの軸についてみていくと

 第1軸 臨床症候群 ここに精神疾患、例えば統合失調症、双極性障害などを記録する。臨床的関与の対象となることのある他の状態(境界知能は除く)も第1軸に記録する(これは臨床診断を保証するほど重篤ではない問題である。例えば、対人関係の問題、死別反応)。
 第2軸 人格障害と精神遅滞 精神遅滞と人格障害はここに記録する。防衛機制と人格傾向もここに記録してよい。第1軸診断と第2軸診断とは併記できる。患者が精神科を受診する理由となった第1軸あるいは第2軸の状態を、主診断と呼ぶ。
 第3軸 身体疾患あるいは状態 患者に身体疾患、たとえば肝硬変がある場合にはここに記録する。
 第4軸 心理社会的および環境的問題 患者の生活における現在のストレスを記述する。離婚、外傷、親しい人の死。
 第5軸 機能の全体的評定(global assessment of functioning:GAF) GAF尺度(省略)に従って、患者の社会的、職業的、心理的機能の最高水準を点数化する(以下略)

で、DSM-IVの適応障害の診断基準を見てみると

A. はっきりと認識できるストレス因子に反応して、そのストレス因子の始まりから3ヶ月以内に、情緒面または行動面の症状の出現。
B. これらの症状や行動は臨床的に著しく、それは以下のどちらかによって裏付けられている:
  (1) そのストレス因子に暴露されたときに予測されるものをはるかに越えた苦痛
  (2) 社会的または職業的(学業上の)機能の著しい障害
C. ストレス関連性障害は他の特定の第1軸障害の基準を満たしていないし、すでに存在している第1軸障害または第2軸障害の単なる悪化でもない。
D. 症状は、死別反応を示すものではない。
E. そのストレス因子(またはその結果)がひとたび終結すると、症状がその後さらに6ヶ月以上持続することはない。

(カプラン, H. I., サドック, B. J.(編著) 融 道男・岩脇 淳(監訳) カプラン臨床精神医学ハンドブック DSM-IV診断基準による診療の手引 メディカル・サイエンス・インターナショナル より)

さて、問題のK医師による臨床診断の項目を見ると

臨床診断:適応障害・アルツハイマー型痴呆

とありますね。この時点でダウトです。

そもそもこの「適応障害」というのはDSMあるいはICDに基づく概念であるということが前提としてあります。その上で第1軸診断であるアルツハイマー型痴呆が併記されているという時点で間違いになるわけです。診断基準のCの項目に反しますからね。

ということで残りの得点の採点基準ですが「適応障害」に触れていればプラス6点、DSMの診断基準を取り上げて(DSMの名前を出していなければプラスになりません)プラス6点、適応障害とアルツハイマー型痴呆が併記されている点に言及してプラス6点とします。

配点ははっきり言って適当ですが、全ての基準で6点となったのは期せずしてバランスが良かったかも。一応、満点はいないと思いますが、別に後だしジャンケン的に採点基準を決めたわけではなく、出題の段階でちゃんと基準はありました。次回は答えていただけた方の解答を見ながら、今回のこのオーダーの問題点について改めて考えてみたいと思います。

※この採点基準で問題があると思われる方はどんどんクレームください。当方、間違っていた場合には謝る気満々です。どんどん訂正もしちゃいますよ。

2005/02/22 | 臨床心理学

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  1. DSM-IV-TRを採用したとしても、適応障害とアルツハイマー型痴呆の合併はあり得るのではないでしょうか。適応障害の診断基準のCはストレスに関連する症状が、他の1軸の診断基準を満たしていないことを要求しています。ストレス関連性障害ではなく認知面の問題であるアルツハイマー型痴呆の存在は、適応障害の診断を妨げないのではないでしょうか。何らかの第1軸診断があれば適応障害の診断は一切行ってはいけないということではないように思います。
    例えば1軸に書字障害があり、その影響も受けながら、書字障害のみでは説明できない学校での不適応が目立つような場合、僕は書字障害と適応障害の2つの診断をつけています。いかがでしょうか?

  2. 「DSM」の名前を書かなかったー(当たり前すぎて)。
    くやしー。

  3. >AFCPさん
    ご指摘ありがとうございます。一応、出題前に裏はとっておいたんですが…私の方でも少し整理したいと思いますので、ご回答はいましばらくお待ち下さい。
    >nobuさん
    というわけで、今しばらくお待ちを。

  4. すみません、指摘の仕方が不親切でしたね。
    DSM-IV-TRの適応障害の冒頭の説明(日本語版ではp645)の真ん中あたりに、『しかし他のI軸あるいはII軸障害が存在しても、それがストレス因子に反応して起こった症状型を説明するものでない場合には、適応障害と診断されることもある。』と記載されています。ご確認ください。

  5. >AFCPさん
    ご丁寧な解説ありがとうございます。DSM-IV-TR日本語版のp.645-参照してみました。
    確かにその一文ありますね…うーん。これを見ると、基準Cのみを根拠に適応障害と痴呆の合併を否定するのは誤りかも…
    AFCPさんがご自身のブログの解答で「適応障害」の診断について
    > あり得ない診断ではないですが
    とおっしゃっている意味が理解できました。そして
    > この年齢と併発症から考えて合理的な診断名である可能性は低いでしょう
    という点も納得です。
    ぶっちゃけて言ってしまうと、これはこの後の解説に書こうと思っていたんですが、後日主治医に聞いてみたところ「適応が悪いから」「適応障害をつけた」というようなトンデモないことを言っておりましたので、明らかにこれは非合理的な診断なわけです。
    ということで、あまり気にしていなかった「適応障害」の概念について改めて調べる機会を与えていただき感謝しております。
    …さて、採点基準どうしよう(汗


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  • 某総合病院精神科勤務の臨床心理士であり臨床心理学者(自称)。なんだかんだで2児の父。妻との仲もそれなりに良好
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